Al Dirigente Scolastico
Istituto Statale“A. Romagnoli”
Via Gregorio VII, 601
00165 - Roma

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Prot.n:                                                         

 

 

OGGETTO:

 

 

Il sottoscritto…………..……………………………….…., Dirigente Scolastico / Docente,

 

 

CHIEDE   LA   CONSULENZA

 

 

per l’alunno…………………………………………....……..frequentante la scuola………………..…………….,

classe ………..., per il giorno …………………………, dalle ore.......……alle ore....……...   di:

 
 

 

         Insegnante .................................................. 

             

          Neuropsichiatra Infantile

 

          Equipe medica pediatrica / oculistica

 

 

 

 

 

Data,

 

                                                                                                                                     

  

 Timbro e firma del Dirigente Scolastico o del delegato

 

           

…….. …………....................…………………..………